《医疗机构执业许可证》登记号

法 定 代 表 人

（主要负责人）

身份证号

医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊 疗 科 目

床位数

接诊时间

联 系 电 话

广 告 发 布

媒 体 类 别

广告时长（影视、声音）

审 查 结 论

按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。

本审查证明有效期: （自      年     月      日起，至     年     月     日止）

医疗广告审查证明文号:      苏（中）医广〔    〕第     —    —    —  号