医疗广告成品样件表

                                提交日期：    年   月   日

医疗机构情况	第一名称
	地  址
	机构类别				执业许可证登记号
	法定代表人（主要负责人）				联系电话
拟发布媒体类别			□影视  □广播    □报纸   □户外 □期刊  □印刷品  □网络   □其它
广告成品样件粘贴处：                                         （医疗机构盖章）                       （审查机关盖章）

注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。