《医疗机构执业许可证》登记号

法定代表人

/主要负责人

身 份 证 号

社会信用代码

校验有效期

壹年/叁年（自    年    月   日起，至    年    月    日止）

医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数

接诊时间

联系电话

邮    编

发布媒体类别

□影视 □广播 □报纸

□户外 □期刊 □网络

□印刷品 □其他            

广告时长

（影视、声音）

             秒

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□ 1、《医疗机构执业许可证》副本完整页复印件（原件核对退回）；

□ 2、如委托办理，需提供授权委托书及委托双方（法定代表人、受委托人）身份证复印件；

□ 3、江苏省卫生健康委行政许可申请表（含医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表，一式三份，影视、广播广告需提交光盘和录音）。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

医疗机构(签章)

法定代表人/负责人

(签字)

年   月   日

 年   月   日