申请人地址

法定代表人或

主要负责人

姓名

身份证号码

联系人

固定电话

手机号码

申请人

性质

1.宗教团体                       （   ）

2.宗教院校                       （   ）

3.宗教活动场所                   （   ）

4.其他组织机构                   （   ）

申请服务类别

（可多选）

1.互联网宗教信息发布服务         （   ）

2.互联网宗教信息转载服务         （   ）

3.互联网宗教信息传播平台服务     （   ）

4.其他与互联网宗教信息相关的服务 （   ） 

申请服务形式

（可多选）

服务名称

服务地址

网站

应用程序

（互联网小程序）

论坛贴吧

博客（微博客）

公众账号

即时通信工具

网络音视频

社区问答

会议系统

其他

互联网宗教信息审核人员

    （需载明审核人员姓名、毕业学校及所学专业、对国家宗教政策法规和宗教知识熟悉程度、学位职称等，可附页）

法定代表人或

主要负责人（签名）：

                  （申请人公章）

                              年     月    日